HALLUX VALGUS y JUANETES

El Hallux Valgus es la desviación de la punta del dedo gordo hacia afuera y de la cabeza del primer metatarsiano hacia adentro, formando un ángulo abierto hacia afuera.

El juanete es la prominencia de la cabeza del primer metatarsiano a consecuencia de diversas causas, tales como higroma, osteofito, quiste sinovial, metatarso varo, etc. Suele acompañar al hallux valgus, pero tambiÉn se puede presentar aislado.

El hallux valgus es la deformidad más frecuente del pie y de todas las deformidades esqueléticas. En estado natural (es decir, en individuos que nunca han usado zapatos), el dedo gordo sigue la dirección del primer metatarsiano, y se conserva así un discreto aspecto en abanico del antepié. En los individuos que usan zapatos, el dedo gordo adopta una posición valga, es decir hay un hallux valgus fisiológico, en el cual el dedo gordo forma un ángulo de menos de 8º con el eje del pie, y menor de 15 la desviación en varo del primer metatarsiano. Pero solo en el caso de que la angulación sea excesiva se le aplicará la denominación de hallux valgus.

La prominencia medial de la cabeza del primer metatarsiano aparece cuando el ángulo entre el primer y el segundo radio supera los 10° con más de 18° de hallux valgus.

Los factores estructurales que favorecen el desarrollo del hallux valgus son:

El metatarso primus varus (ángulo intermetatarsiano (mayor o igual que 14°). Considerada comúnmente como la deformidad básica, puede ser congénita o adquirida. 

• Congénita. La afección es a menudo bilateral el primer metatarsiano está en rotación, suele estar asociado a un pie pronado con aplanamiento del arco longitudinal medial.
• Adquirida. En la edad media de la vida y con el aumento de peso, el antepié se ensancha, por lo que el primer metatarsiano se dispone en varo más acentuado.
• La laxitud ligamentosa,
• La pronación del antepié,
• La contractura del tendón de Aquiles y el calzado inadecuado. Los zapatos no son causa por si mismos de la deformidad de metatarso varo: pero cuando existe dicha deformidad, pueden ser causa de que el dedo gordo se disponga en varo, debido a que ningún zapato moderno permite que el dedo continúe en la dirección del primer metatarsiano varo. Se ha discutido mucho la importancia del calzado como causa de hallux valgus, lo que si es innegable es su importancia en la causalidad de los síntomas.

El hallux valgus juvenil difiere del del adulto por la desviación menos pronunciada del hallux, la menor prominencia medial y la presencia de deformidad rotacional del primer dedo sólo en los pacientes con deformidad grave. Se debe prestar atención especial a las características articulares de las articulaciones tarsometatarsiana y metatarsofalángica (hipermovilidad proximal, ángulo articular metatarsiano distal, congruencia articular, hallux valgus interfalángico).

Anatomía patológica

La manifestación más evidente de la deformidad es la prominencia de la cabeza del primer metatarsiano. Esta prominencia anormal obedece a varios factores:

• En el Hallux Valgus se pueden presentar las siguientes alteraciones, aunque no necesariamente tienen aunque presentarse todas en el mismo paciente:
• Aumento de la anchura del antepié, con la diáfisis del primer metatarsiano separándose hacia dentro del segundo;
• El metatarsiano aparece corto, desviado en varo con un ángulo mayor de 15º y puede tener un cierto grado de pronación. La cabeza del metatarsiano desarrolla una bolsa protectora (juanete) en donde roza con el zapato, puede tener una exostosis y osteofitos.
• La falange proximal del dedo gordo se inclina lateralmente hacia el segundo dedo, el cual está apiñado y puede llegar a deformarse.
• La articulación metatarso falángica está subluxada, con distensión de los ligamentos externos y acortamiento de los internos. Puede haber cierto grado de artrosis.
• Desviación de los sesamoideos al espacio intermetatarsiano. En el interespacio entre la primera y segunda cabezas metatarsianas, el tendón largo del dedo gordo y los sesamoideos están desplazados hacia fuera; una vez que se ha producido esta desviación, el efecto de incurvación tiende a aumentar la deformidad del dedo. Esto acarrea unas consecuencias: a) suprimen el principal apoyo del antepié, b) se modifica la acción de los músculos que se insertan en los mismos y c) impiden la corrección en varo del primer metatarsiano.
• Desequilibrio muscular por acción del desplazamiento de los sesamoideos.
• Alteraciones en la parte proximal del primer metatarsiano, que en algunos casos es la causa de la desviación del primer metatarsiano y en otros es la consecuencia.
• Alteraciones circulatorias del primer dedo. El dedo gordo es el peor irrigado del pie. En el hallux valgus esto empeora ya que las arterias se hacen mas tortuosas.
• Alteraciones de los dedos vecinos como consecuencia de la insuficiencia del primer radio.
• Alteraciones de las partes blandas: hiperqueratosis, higromas, uña encarnada, etc.

Manifestaciones clínicas

Con frecuencia no existen síntomas, aun en el caso de hallux valgus acentuado. La deformidad puede ser la única manifestación. El dolor, si existe, puede obedecer a:

• al juanete inflamado
• a metaarsalgia del primer rado por sobrecarga,
• a metatarsalgia de los restantes metatarsianos por insuficiencia del primer radio,
• a artrosis secundaria de la primera articulación metatarsofalángica,
• a una uña encarnada.

El Hallux Valgus es comúnmente bilateral y es más común en la sexta década de la vida y en mujeres. Existe una variedad, notoriamente familiar y en forma alguna rara, que se presenta en adolescentes. 

Inspección. El antepié está ensanchado. El dedo gordo presenta el metatarso varo, con la cabeza prominente y sobre la cual existe una bolsa; la falange proximal está en valgo y a menudo en rotación. Puede observarse el tendón extensor en forma de una banda tensa. El segundo dedo puede cabalgar al primero o situarse por debajo de éste, o existir dedo en martillo. Debajo de las cabezas metatarsianas suelen presentarse callosidades. 

Palpación. Es importante la localización de la sensibilidad, que debe apreciarse meticulosamente, ya que puede influir en el tratamiento. Puede estar localizada: a) sobre el juanete; b) en la articulación, o e) entre los metatarsianos. 

Movimiento. La articulación metatarsofalángica, a pesar de la deformidad, presenta comúnmente una buena amplitud de movimiento indoloro.

Radiografía. En la proyección dorsoplantar se observan claramente el primer metatarsiano varo y la desviación lateral de los huesos sesamoideos. Puede medirse el ángulo entre el primero y segundo metatarsianos. En la proyección de perfil se muestra el estado de la articulación metatarsofalángica y cuneo-metatarsiana.