DOLOR LUMBAR BAJO O DOLOR DE CINTURA: ¿QUÉ PUEDE SER?

Se estima que 8 de cada 10 personas sufren, al menos, un evento de dolor lumbar a lo largo de su vida. Bien instaurado de forma rápida y aguda (distensión músculo-ligamentosa), o bien producido de forma lenta y crónica (artrosis o hernia discal). El dolor lumbar está causado, en el 97% de los casos por una alteración de la propia maquinaria vertebral. 

En su mayoría, se trata de trastornos de origen músculo-ligamentoso (50% de los casos), y otros menos frecuentes de origen degenerativo o relacionados con la edad, como artrosis (40%), hernias de disco (4%) o estenosis del canal vertebral (3%). Tan sólo el 1% de los casos de dolor lumbar son atribuibles a causas no mecánicas, como neoplasias o infección, y el 2% restante se origina por alteraciones viscerales (enfermedades renales, de órganos pélvicos, gastrointestinales o aneurismas aórticos, entre otras) que producen dolor referido. 

Por tanto, la causa del dolor lumbar que presentan nueve de cada diez pacientes se debe a una alteración de algún músculo, algún ligamento o alguna articulación. Y aunque es interesante conocer esta incidencia teórica, la práctica no debe verse condicionada con estas estadísticas, siendo la anamnesis y exploración el camino clave para llegar al diagnóstico.

Lumbalgia de origen músculo-ligamentoso

La mayoría de los episodios agudos de dolor lumbar se deben a una puesta en tensión excesiva de algún músculo o ligamento. Este estiramiento brusco que cursa con dolor se denomina distensión, y se produce cuando el músculo se estira por encima de sus posibilidades fisiológicas, manteniendo su integridad pero sin llegar a romperse. 

Los músculos que con mayor frecuencia vemos asociados al dolor lumbar son el cuadrado lumbar, el psoas ilíaco y el piramidal. Por el contrario, el ligamento con mayor probabilidad de lesionarse es el ligamento iliolimbar.

El psoas ilíaco

Su función es ser el gran flexor de la cadera, así como rotador externo y abductor. El dolor del psoas se reproduce en el punto gatillo a nivel inguinal, con la presión sobre el troquiter, sobre la fosa ilíaca derecha (en pacientes delgados) y con las maniobras de flexión activa de cadera contra-resistencia o extensión pasiva de ésta (por el estiramiento).

El cuadrado lumbar

Su función a nivel unilateral es la inclinación lumbar, y a nivel bilateral se encarga de la extensión de la columna lumbar (produciendo hiperlordosis si está fuertemente contraído conjuntamente con el músculo psoas) y del descenso de la 12ª costilla en la espiración.

El dolor del cuadrado lumbar se reproduce de manera típica al darse la vuelta en la cama, y al presionar sobre su punto gatillo por fuera de las apófisis espinosas y la musculatura paravertebral (aproximadamente 4 cm por fuera de la línea media y unos 2 cm por encima del punto más alto de la cresta ilíaca).

El piramidal

Su función es la rotación interna cuando la cadera está neutra, pero cuando ésta se encuentra en flexión de 90º se encarga de la rotación externa. El dolor del músculo piramidal se reproduce cuando presionamos su tigger point o “punto gatillo” ubicado profundamente en el centro del glúteo. También con la rotación interna pasiva (estiramiento) o con la rotación externa de la cadera, con o sin contra-resistencia.

El ligamento iliolumbar

Es un ligamento que se inserta en la punta de la apófisis transversa de L5 y ocasionalmente en L4 y en la parte posterior del labio interno de la cresta ilíaca. Se encuentra entre el psoas por delante y el cuadrado lumbar por detrás. Este ligamento tiene una gran posibilidad de lesionarse, debido al gran estrés mecánico que sufre. Es el inhibidor primario del exceso de nutación sacra y el más débil de los 3 ligamentos participantes en ésta (sacrociáticos, sacrotuberosos y iliolumbares). Es un ligamento altamente inervado nociceptivamente, por lo que constituye una frecuente causa de dolor a este nivel.

Lumbalgia de origen articular. 

Los pacientes que sufren dorsalgia suelen presentar dolor en la sobrecarga facetaria y por otro lado, es causa de dolor lumbar bajo crónico. Describo a continuación ambos tipos.

Articulaciones facetarias

En más del 40% de pacientes con lumbalgia, el dolor es debido a la sobrecarga facetaria. La presión o sobrecarga de estas articulaciones aumenta cuando la altura del disco intervertebral disminuye por lesión, deshidratación o degeneración. Los parámetros clínicos que nos predisponen a pensar de una patología facetaria son: 

• Dolor lumbar central, normalmente bilateral, en forma de cinturón. En ocasiones irradiado a nalgas, ingles o caderas, pero nunca hasta los pies. 
• Dolor que se incrementa con la bipedestación y la sedestación prolongada. 
• Disminución de la movilidad lumbar en todos los planos, especialmente la extensión y extensión más rotación lumbar. 
• Exploración neurológica y maniobra de Valsalva negativos. 

Articulacion sacroilíaca

El dolor de la articulación sacroilíaca (SI) es una causa frecuente de dolor lumbar bajo crónico (10-25%). Sin embargo, el diagnóstico de artralgia sacroilíaca no es fácil de confirmar y la exploración física es controvertida.

La disfunción SI se suele manifestar en forma de dolor localizado por debajo de la espina ilíaca posterosuperior, o como dolor referido desde la región del sacro hacia la cadera o la ingle (más frecuente). De manera característica, el dolor es más intenso a primera hora de la mañana y se incrementa con el movimiento, sobre todo con el cambio de sedestación a bipedestación, o con los movimientos de rotación.

Teniendo en cuenta la poca especificidad de la historia clínica, la dificultad del examen físico y la escasa validez de las técnicas radiológicas para determinar la causa del dolor SI, el uso de bloqueos diagnósticos intraarticulares es el patrón de referencia en el diagnóstico del dolor. Así lo ha aprobado la IASP (International Association for the Study of Pain), defendiendo la teoría de que si la infiltración provoca una mejoría de los síntomas se deduce que el origen del problema procedía de la articulación.

Lumbalgia de origen radicular

El dolor radicular puede estar producido por diferentes causas: presión ejercida por el núcleo pulposo herniado sobre el nervio, irritación del mismo por liberación de sustancias químicas derivadas del disco o estenosis del canal lumbar.

El dolor radicular es de tipo neuropático, causado por irritación o compresión de una o más raíces y se describe como urente, semejante a una corriente eléctrica por el recorrido del nervio, acompañado de entumecimiento que irradia a la extremidad inferior. La localización del dolor sigue la distribución del dermatoma de la raíz comprometida. Las más frecuentes son:

Radiculopatía L4:

El dolor se presenta en región lumbar, glútea y cara antero-medial de la pierna con trastornos de sensibilidad en rodilla y cara interna de la pierna. Parestesias se presentan en cuádriceps, sartorio y tibial anterior. El reflejo patelar se ve afectado. 

Radiculopatía L5:

El dolor se distribuye en región lumbar, glútea, cara lateral del muslo y cara anterolateral de la pierna. Se presentan cambios de sensibilidad en cara anterolateral de la pierna, cara dorsomedial del pie y primer dedo. Parestesias en el glúteo medio, glúteo menor, tensor de la fascia lata, tibial posterior, peroneos, extensor corto de los dedos, extensor largo del hallux. El reflejo patelar y aquíleo no están comprometidos. 

Radiculopatía S1:

Dolor en región lumbar, glútea, cara anterior del muslo y pierna. Trastornos de sensibilidad en el quinto dedo, cara lateral del pie y planta del pie. Las paresias se presentan en glúteo mayor, bíceps femoral, gastronemio y sóleo, flexor largo de los dedos, extensor corto de los dedos. El reflejo aquíleo se ve comprometido.

A modo de conclusión podemos resumir que:

• La causa más frecuente del dolor lumbar se debe a una alteración de las estructuras musculares, ligamentosas o articulares.
• Las patologías músculo-ligamentosas más frecuentes asociadas a dolor lumbar son la distensión y la disfunción de los músculos psoas-ilíaco, cuadrado lumbar y piramidal.
• La patología articular más habitual que encontramos ante un dolor lumbar es la artrosis.

Tratamiento y recomendaciones en el dolor lumbar bajo

La conclusión a la que llegan la mayoría de los profesionales, es que el tratamiento de elecciónpara pacientes con dolor lumbar suave o moderado, es el tratamiento conservador.

 

Recomendaciones ante un dolor agudo de origen músculo-ligamentoso

• No reposo en cama, aconsejable andar de forma suave, regular y controlada. 
• Sentarse en superficies duras y no en asientos inestables como el sofá o el coche.
• Calor. Preferiblemente elegir el calor húmedo (chorro de la ducha) antes que el seco (manta eléctrica). Sin embargo, se pueden compaginar ambos. 
• El paracetamol ha demostrado la misma eficacia que algunos AINES tipo ibuprofeno. Debido a los menores efectos adversos que presenta el paracetamol, éste será el fármaco a elegir. 

En Pakistán, la población de buitres ha disminuido un 50%. La explicación parece ser el uso indiscriminado veterinario del diclofenaco (un tipo de AINE) que se hace en los mataderos del país. Los buitres que habitan cerca de los mataderos consumen restos de estos animales y mueren de intoxicación hepática. Tal vez, estos efectos secundarios también deberían ser tomados en cuenta en nuestra “aldea global”.

Recomendaciones ante un dolor crónico de origen degenerativo

• Programa de ejercicios regulares que comprenda estiramientos, actividades aeróbicas y anaeróbicas.
• Programas educativos y posturales.

Una revisión exhaustiva de estudios clínicos ha mostrado que el poder preventivo del ejercicio es mayor que el de los programas educativos (por ejemplo, informar sobre cómo levantarse) y que la colocación de medidas ortopédicas como cinturones abdominales.

En la misma línea, el tratamiento curativo que más ha demostrado su eficacia en trastornos lumbares, ya sean instaurados de forma aguda (músculo-ligamentoso) como crónica (artrosis, hernia de disco…), es el ejercicio. Por ello, es muy importante favorecer la adherencia de la actividad física en nuestros pacientes. 

Además de esta recuperación activa, y bajo la información que hemos recibido durante la anamnesis y valoración, estará en nuestra mano recurrir a diferentes alternativas terapéuticas para disminuir el dolor y restaurar la buena función de la columna lumbar.