Base científica del masaje como terapia.

Introducción

De hacerse una competencia para descubrir la terapia actual más antigua, de seguro ganaría la terapia manual. Es innegable que el masaje ha sido siempre un método curativo, ahora bien ¿Podría decirse que realmente funciona? En el Siglo XXI, en plena era científica, donde la medicina está viviendo el paradigma de la Evidencia ¿Podemos asegurar, como lo hace el psiquiatra James Gordon al decir "el masaje es un medicamento", que el masaje realmente tiene efectos terapéuticos? ¿Trasciende lo físico? ¿Trasciende lo psicológico? Eso es lo que intentaremos indagar a través de este trabajo.

Actualmente se esta viviendo un creciente interés respecto a la terapia de contacto. Esta tendencia la vemos reflejada en la creación de instituciones dedicadas a la investigación intensa de ese área, como lo es El T.R.I. (Touch Research Institute, es decir Instituto de investigación del tacto) en Miami en E.E.U.U. que, si bien comenzaron con sus investigaciones en 1982, fue formalmente establecido por su directora la Dra. Tiffany Field en 1992. Es el primer instituto que se entregó totalmente a la investigación de solo esta disciplina y cuenta con representantes de las más prestigiosas universidades. Notamos entonces que dentro de la comunidad científica de las artes médicas la masoterapia es un asunto serio y respetable.

Es precisamente de publicaciones de los esfuerzos investigadores del T.R.I. de Miami que conformamos gran parte de nuestra base teórica. La propuesta de sus trabajos originales puede resumirse muy simplemente: El masaje bien aplicado es una herramienta terapéutica poderosísima, que colabora con la homeostasis de todas las áreas del sujeto y tiene indicaciones en una enorme variedad de patologías.

La ciencia nos explicará cómo.

¿Debo rechazar mi cena porque no entiendo completamente el proceso de digestión?Wilfred Batten Lewis Trotter (1872-1939)

Desarrollo

Existen en nuestra piel alrededor de 5 millones de receptores dedicados al tacto que envían impulsos nerviosos al cerebro a través de la medula espinal. El tacto es uno de los primeros sentidos en desarrollarse y posiblemente sea el ultimo en desaparecer. Los más insignificantes contactos físicos tienen importantes efectos, un interesante ejemplo cotidiano es que aquellas camareras que tocan la mano o el hombro del cliente al traer el cambio suelen recibir más propina. Al realizar un masaje el paciente indudablemente recibe una información, la cual induce a modificaciones en su cuerpo y su mente posibles de ser aprovechadas para la terapia.

Pero, ¿Qué es lo que en un principio nos hizo estar tan seguros de que el masaje puede utilizarse como instrumento sanador como para dedicarnos a estudiarlo? La respuesta es simple: Su historia.

HISTORIA

La idea de que se puede curar a los enfermos a través del contacto es de antaño. El primer documento escrito sobre la masoterapia es chino y tiene 3.000 años de antigüedad. Los hindúes, egipcios y antiguos persas tenían sus técnicas manuales; hay referencias egipcias que datan del Siglo XXII A.C. Para la medicina babilónica-asiria el masaje era considerado útil para atacar al demonio que estaba produciéndole un mal al enfermo, y los persas tenían capítulos sobre masajes en sus escritos médicos.

La palabra masaje tiene raíces variadas, como la árabe “mass” (palpar o tocar) o la griega “massein” (amasar o sobar). Por ello podemos saber que en estas culturas el masaje también formaba una rama importante de la terapia. De Grecia proviene el considerado “Padre de la medicina”, Hipócrates de Cos, quién en el Siglo IV A.C. destacaba la importancia superlativa de las fricciones y las enseñaba a sus alumnos. Unos seis siglos después, su gran seguidor Galeno estudiaría exhaustivamente las técnicas manuales y realizaría extensos escritos sobre el masaje.

Durante la Edad Media occidental el uso del masaje como terapia decayó. Algunos historiadores dicen que la Iglesia lo prohibió considerándolo brujería y obra del maligno, otros dicen que lo hizo por considerarlo como demasiado erótico. Esto hizo que solo se realizara clandestinamente. Pero con la llegada del Renacimiento, se revalorizaron las técnicas terapéuticas hipocráticas.

Hay investigaciones que se remontan al Siglo XIII D.C. en Alemania, donde su emperador Federico II separó un grupo de bebés para que nodrizas los cuidaran y alimentaran pero sin hablarles ni hacerles caricias o cualquier muestra de afecto a través del contacto físico. El objetivo era descubrir qué lenguaje hablarían al no conocer la comunicación que tenía establecida la sociedad; pero el experimento terminó principalmente demostrando la importancia del tacto, ya que todos los niños murieron antes de tener edad de aprender cualquier tipo de idioma.

A mediados del Siglo XIV, el médico francés Ambrosio Paré fundamenta la acción del masaje desde posiciones anatomo-fisiológicas. Luego continuaron los estudios por la comunidad científica. A principios del Siglo XIX, el gimnasta sueco Peter Henrik Ling combinó sus conocimientos deportivos con la fisiología y los estudios de Ambrosio Paré y describió sus aplicaciones en traumas, fatiga muscular y problemas post operatorios. Tanta evidencia hizo que a mediados del siglo XIX el masaje se pusiera en boga en Europa occidental y Norteamérica, realizándose muchos estudios y publicaciones sobre sus beneficios.

Todo esto llevó a que las técnicas manuales fueran la principal forma de la medicina terapéutica hasta la revolución farmacéutica de la década de los 40 en el Siglo XX. Aún así continuaron las investigaciones, y estas fueron creciendo a medida que se iba perdiendo la confianza en la infalibilidad de los medicamentos. El masaje fue recobrando y aumentando su aceptación dentro de la medicina, como lo demuestra la creación del T.R.I. de Miami que hemos mencionado.

Hoy en día la evidencia de la historia nos grita que el masaje funciona como terapia. Sin embargo el hombre de ciencia sigue depositando su fe ciega únicamente en aquello que pueda entender, en aquello en lo que pueda encontrar una explicación para el cómo, el dónde, el cuándo y el porqué. Entendemos que la confianza en un método terapéutico es importante también a la hora de evaluar su efectividad, por eso es importante responder a esas interrogantes analizando de qué manera actúa el masaje en el ser humano.

EFECTOS DEL MASAJE 

La esencia de los efectos del masaje es en primera instancia lo que ejerce de manera mecánica y por fenómenos físicos en los tejidos; y en segundo lugar (pero no menos importante) su acción neurorefleja al estimular los receptores cutáneos (exteroceptores), los ubicados en músculos, tendones y ligamentos (propioceptores), y los alojados en las paredes de los vasos del sistema circulatorio. Por las vías sensitivas los impulsos pasan al sistema nervioso central alcanzando distintas zonas en médula espinal, hemisferios y corteza cerebrales, y provocando entonces cambios funcionales en el organismo. Veremos a continuación tales cambios en las distintas organizaciones anatomo-funcionales:

Piel: La manipulación de la misma estimula la producción y liberación local de un neurotransmisor llamado Sustancia P, el cual produce vasodilatación local y, por ende, un aumento de temperatura de 2 a 3 ºC. El calor lleva a un ablandamiento de los tejidos y el estiramiento de los tegumentos relaja sus fibras, estos dos elementos inducen a aumentar la elasticidad de la piel.

Sistema circulatorio: Las formaciones de histamina y sustancias derivadas que se presentan bajo la acción de los estímulos cutáneos del masaje viajan por el torrente sanguíneo y linfático a todo el organismo ejerciendo cambios benéficos en los vasos de diferentes órganos y sistemas, aumentándose significativamente la circulación en piel y músculos; resultado que también se consigue gracias a la apertura de los capilares por la acción mecánica del masaje. Esta modificación benéfica colabora con el retorno sanguíneo al corazón, ayuda a la oxigenación y alimentación de los tejidos optimizando el metabolismo celular y favoreciendo la eliminación de desechos celulares. La circulación linfática también se ve beneficiada. Estos efectos llevan a una mejor relajación corporal, a una baja del gasto y ritmo cardíaco, y a una disminución de la presión sanguínea. También está comprobado que aumenta el número de glóbulos rojos y blancos (neutrófilos y linfocitos del tipo “células asesinas naturales”).

Sistema muscular: El masaje tiene un papel crucial en la nutrición de los músculos importantísimo para la recuperación en la capacidad de trabajo neuromuscular. Este proceso se debe al mejoramiento del metabolismo en los músculos y a la acetilcolina, liberada por la estimulación propioceptiva, que eleva la velocidad de transmisión de la excitación nerviosa a las fibras musculares. Los vasos musculares se dilatan por la liberación de histamina, aumentando la temperatura de los tejidos sometidos al masaje lo cual activa los procesos de glucogenólisis y gluconeogénesis elevando así la velocidad de contracción de los músculos. Esto se traduce en una reducción de la fatiga, una más veloz recuperación de la fatiga y en una actividad y coordinación muscular más efectiva al mejorar la capacidad de mantenimiento neuromuscular. El masaje también logra relajar los músculos tensionados, los cuales a su vez dejan de ejercer presión sobre los vasos linfáticos y sanguíneos, ayudando a la expulsión de histamina y adrenalina (elementos químicos causantes del cansancio muscular). Entonces tiene un efecto calmante selectivo, porque al eliminar los deshechos de las células hace que los sistemas venoso y capilar se abran, entrando simultáneamente gran cantidad de oxígeno y nutrientes, que mejorarán ampliamente el estado funcional de los músculos. Por eso el masaje ayuda a lograr mayor fuerza muscular, disminuye los dolores musculares y también la intensidad del dolor post ejercicio.

Sistema osteoarticular: Mejorando el suministro sanguíneo de la articulación y los tejidos que la rodean, eleva la formación y circulación del líquido sinovial. Aumenta la elasticidad del aparato ligamentoso, dando lugar a la distensión de las fascias o aponeurosis contraídas. Al sumar esto a la relajación de las tensiones y contracturas musculares obtenemos mejoras en la amplitud del rango de movimiento articular. La masoterapia beneficia al sistema óseo favoreciendo la absorción de calcio por el mismo.

Aparato digestivo: En los intestinos aumenta la motilidad gastrointestinal mecánicamente y por incremento del tono vagal. También es sabido que una de las ramas del vago se extiende por el tracto gastrointestinal controlando la secreción de la insulina y la glucosa, hormonas que intervienen en la absorción de nutrientes. Por eso el masaje mejora la nutrición y optimiza el proceso de digestión.

Sistema Nervioso: Favorece la capacidad para recibir estímulos por aumentar el umbral de excitación; excepto para el dolor, cuya percepción se disminuye. Está comprobado que el masaje incrementa las conexiones neuronales (sinapsis). Ambos efectos favorecen el surgimiento de impulsos aferentes o sensitivos del sistema nervioso, dando una mejor respuesta eferente o motora hacia todo el organismo, con lo que también se logra una mejor conciencia corporal útil para una relajación optimizada y un aumento en la efectividad de las funciones del cuerpo. Además la masoterapia aumenta la actividad parasimpática y mejora las habilidades cognitivas y de aprendizaje.

Metabolismo: Hemos visto que el masaje aumenta la temperatura de la zona tratada, incrementando el flujo sanguíneo por vasodilatación aportando más oxígeno, mejorando así la actividad metabólica. También ocurren, gracias a esta terapia, cambios beneficiosos en el equilibrio de hormonas y neurotransmisores. Disminuye los niveles sanguíneos de cortisol (hormona del estrés) y el exceso de catecolaminas (relacionadas con la hipertensión arterial y el estrés). Disminuye los niveles sanguíneos de residuos de creatinquinasa luego del ejercicio. Aumenta la serotonina (neurotransmisor). Aumenta la melatonina (que se cree que regula los períodos de sueño). Es muy interesante el hecho de que el masaje aumenta la producción de endorfinas (la llamada “morfina interna” por sus estructura química similar y, por ende, sus mismos efectos de analgesia y bienestar), pero de que esto solo sucede cuando en el paciente existen dolores; está demostrado que en personas sin ninguna queja álgida el masaje no aporta un aumento significativo de sustancias opiáceas endógenas. Es como si el cuerpo supiera cuándo se necesitan de verdad.

Se ha demostrado que el masaje tiene un efecto positivo en prácticamente todos los sistemas. Y resulta beneficiado tanto el que lo recibe como el que lo da. Teniendo estos conocimientos, podemos utilizarlos como base para entender los fundamentos científicos de la acción terapéutica del masaje en diferentes patologías y afecciones.

APLICACIÓN DE LOS EFECTOS TERAPÉUTICOS DEL MASAJE

Para comprender el efecto terapéutico del masaje hay que partir de un concepto de la escuela Hipocrática griega: Vis medicatrix naturae, que se refiere a la capacidad innata del organismo para la propia curación. La propuesta no es que el masaje cure las enfermedades, pero sí que estimula los mecanismos naturales del cuerpo para acelerar la sanidad (como la mayoría de las terapias realmente eficaces y eficientes). Enumeraremos a continuación varias patologías en las que se aprovechan los efectos que estudiamos anteriormente beneficiando notablemente las condiciones del enfermo para ayudarlo a alcanzar la salud:

-A.C.V.: Disminuye la ansiedad y la percepción del dolor, ayuda con la relajación del paciente y con el mantenimiento de su estado psicológico.

-Alzheimer: Reduce algunos signos de agitación.

-Artritis reumatoidea juvenil: Disminuye la sintomatología dolorosa.

-Asma: Reduce la ansiedad, mejora la actitud frente a la patología, aumenta la calidad las funciones pulmonares y mejora el control del asma.

-Cáncer: Disminuye la ansiedad, la depresión, la hostilidad, el enojo y el dolor (aumentan las endorfinas). Ayuda a reducir las nauseas, a obtener relajación y a disminuir la frecuencia respiratoria y cardíaca. Mejora las células del sistema de inmunidad, la motivación, el sueño y el estado emocional. También aumenta el vigor.

-Cefalea: Disminuye la frecuencia, duración e intensidad de los dolores, reduce el estrés y mejora el sueño.

-Cólico infantil: Reduce el llanto al disminuir los síntomas del cólico.

-Constipación: Aumenta los movimientos intestinales.

-Dermatitis: Reduce el eccema, el prurito, la excoriación y la ansiedad; mejora la pigmentación.

-Desórdenes de la voz: Mejora la frecuencia y los niveles de presión del sonido.

-Diabetes: Disminuye la depresión, la ansiedad y aumenta la efectividad del tratamiento de insulina y regulación nutricional.

-Diarrea: Previene su aparición.

-Dolor crónico de espalda: Reduce el dolor, la ansiedad y la depresión, mejora el rango de movimiento del tronco, el tiempo de caminata y el sueño.

-Dolor de espalda: Baja el síntoma de dolor y la contractura muscular.

-Dolor dental: Disminuye notablemente el dolor localizado en la dentadura.

-Dolor subagudo de espalda baja: Reduce el dolor y mejora la movilidad.

-Edemas: Por sus beneficios sobre la circulación, colabora mucho en la reducción de los edemas.

-Enuresis infantil: Reduce las incontinencias nocturnas.

-EPOC: Mejora la función pulmonar, reduce la ansiedad y la disnea.

-Esclerosis Múltiple: Baja los niveles de ansiedad y depresión; retrasa el progreso de la enfermedad; mejora la autoestima, la imagen corporal y la socialización. Disminuye las parestesias, la espasticidad y los síntomas urinarios.

-Fibromialgia: Reduce la ansiedad, estrés y el estado depresivo, mejora la calidad y el tiempo de sueño, disminuye el dolor, la rigidez, la fatiga y los puntos sensibles.

-Fibrosis Quística: Reduce la ansiedad, mejora el ánimo y las lecturas del pico de flujo.

-Hernia de disco: Reduce el síntoma de dolor y la contractura muscular.

-Hipertensión arterial: Reduce la presión sanguínea arterial, la ansiedad, depresión y el estrés.

-Lesionados medulares: Baja la ansiedad, mejora la fuerza muscular y los rangos de movimiento.

-Leucemia: Disminuye el conteo de glóbulos blancos y neutrófilos (vemos que el masaje no actúa solo como incremento de las células del sistema inmune sino como regulador de las mismas).

-Migrañas: Baja la frecuencia de los dolores, la ansiedad y el estrés. Mejora la calidad del sueño.

-Parálisis cerebral: Reduce los síntomas físicos como espasticidad, rigidez y movimientos atetósicos. Mejora las motricidades finas, gruesas y faciales, junto con las actividades cognitivas y sociales.

-Parkinson: Mejora las funciones y las actividades de la vida diaria, y ayuda a un sueño más efectivo y continuo.

-Quemaduras: Disminuye la ansiedad, el estrés, el dolor y el prurito; mejora el comportamiento, las actividades y la vocalización. Al masajear a los niños en la superficie no quemada, mejora su movilidad general.

-SIDA: Disminuye la depresión y la ansiedad, aumenta la capacidad del sistema inmune y retrasa el progreso de la enfermedad.

-Síndrome de Down: Mejora las funciones motoras gruesas y finas, reduce la hipotonicidad severa de los miembros.

-Síndrome de fatiga crónica: Reduce la ansiedad, depresión, estrés y síntomas somáticos. Mejora las horas de sueño.

-Síndrome del túnel carpiano: Mejora la fuerza de la mano; reduce el dolor, la ansiedad y el ánimo depresivo.

-Síndrome premenstrual: Reduce la ansiedad, la depresión, el dolor y la retención de líquidos.

-Tabaquismo: Ayuda a dejar de fumar colaborando a fumar menos cigarrillos por día, bajando la ansiedad y los síntomas de abstinencia, mejora el ánimo.

Es destacable como se notan resultados positivos no solamente a nivel físico sino también en un plano psico-emocional. Esto queda ejemplificado en la alta cantidad de enfermedades en las que nombramos las mejorías en la depresión, estrés y ansiedad del paciente. El masaje no se remite al cuerpo, lo trasciende. Es una terapia holística y en ello radica su mayor importancia. Consideremos afecciones psico-emocionales en las que se ha estudiado que el masaje tiene un efecto terapéutico muy fructífero:

-Agresividad: Reduce los sentimientos hostiles y tranquiliza al sujeto.

-Anorexia: Reduce la ansiedad y el estrés, disminuye el disgusto al propio cuerpo y mejora la propiocepción.

-Ansiedad y depresión en hospitalizados: Las reduce y mejora el tiempo de sueño.

-Autismo: Disminuye el comportamiento estereotipado, mejora la relación social, baja la aversión al tacto, mejora la orientación de la atención y reduce los problemas de sueño.

-Bulimia: Mejora el comportamiento y disminuye la ansiedad y la depresión.

-Depresión: Disminuye la ansiedad, la el estrés y el pulso cardíaco.

-Desorden por déficit de atención con hiperactividad: Mejora el comportamiento en clases, reduce la hiperactividad, aumenta el tiempo de mantenimiento en una misma tarea, mejora el humor y hace que se reconozcan como más felices.

-Estrés laboral: Lo reduce significativamente en los trabajadores, minimizando también la ansiedad, la fatiga y aumentando la concentración y el rendimiento; induciendo a un estado más relajado, con mejor ánimo y menos dolores.

-Estrés postraumático: Reduce la ansiedad y depresión, mejora el estado de ánimo.

-Problemas de Comportamiento: Disminuye la ansiedad, la hiperactividad y la verborragia, aumenta la cooperación durante el estudio.

Otra trascendental aplicación de la masoterapia, que requiere tanto los beneficios corporales como psico-emocionales, es en los pacientes quirúrgicos. En ellos es sumamente valioso porque disminuye las complicaciones al aminorar la ansiedad y estrés, y mejorar la presión sanguínea y el pulso. También en el período postquirúrgico mejora la movilidad, disminuye el dolor postoperatorio, y reduce las náuseas y vómitos.

MASOTERAPIA EN LAS DISTINTAS ETAPAS DE LA VIDA

El masaje no está limitado a una sola etapa de la vida, sino que tiene un especial provecho en pediatría y gerontología. Al primer grupo, el T.R.I. de Miami le ha dedicado una extensa cantidad de trabajos; por eso, al ver que a la institución de investigación sobre el masaje le despierta tanto interés e iniciativa, consideramos importante mencionar los puntos destacados de los beneficios particulares que reciben las personas en esas franjas de edades.

Masaje en gerontología: Reduce la ansiedad, el estrés y el ánimo depresivo. Mejora la motricidad y el estado muscular aumentando la movilidad y disminuyendo el dolor. Según las experiencias realizadas, dar

masajes, en lugar de recibirlos, tuvo más efectos positivos en los participantes. Los ancianos practicaban el masaje (principalmente a bebés) también presentaron menos síntomas de depresión, menores niveles de las hormonas del estrés y se sintieron menos solos. Visitaron menos al médico, tomaron menos café y llamaron por teléfono a amigos y familiares con más frecuencia.

Masaje en pediatría y neonatología: Minimiza las complicaciones postnatales y el estrés, incrementa el aumento de peso y mejora la motilidad. Mejora la relación padres-hijo. Mejora el sueño (en calidad, cantidad, tardanza para dormirse y efecto del descanso). Mejora la sociabilidad y el estado emocional y reduce el estrés. Reduce la incidencia de enfermedades.

No podemos de dejar de nombrar, por la relación directa con la salud del bebé, los efectos del masaje en la mujer embarazada. Tal es que baja la ansiedad y el estrés del embarazo, disminuye la intensidad y duración de las nauseas matutinas, aminora el dolor de piernas y de espalda, disminuye el tiempo, las complicaciones y el dolor del parto, permite un alta hospitalaria más temprano y reduce la depresión post parto. También el masaje en los pechos aumenta significativamente la cantidad de la eyección de leche y además mejora su composición química nutricional.

Conclusión

Los trabajos del Instituto de Investigación del Tacto de Miami fueron hechos con todo el rigor del método científico. La población siempre fue de lo suficientemente numerosa (un mínimo de diez personas, pero un promedio de más de treinta) y dividida correctamente mediante sistemas al azar en grupos con los que se comparaba el masaje con otra terapia tradicional, alternativa y/o placebo. Los efectos se midieron mediante pruebas de laboratorio, examen físico y funcional, evaluación de los signos vitales, interrogatorios y escalas sintomáticas (como la Escala Visual Análoga). El masaje siempre obtuvo resultados terapéuticos positivos. Negar la autenticidad y rectitud de las investigaciones del T.R.I. sería tan absurdo como oponerse a los efectos terapéuticos del masaje, que por de sus logros a través de la historia y por las demostraciones que otorga el filtro de las investigaciones científicas podemos declarar que son una realidad.

Jesús de Nazaret, el mismísimo Hijo de Dios, teniendo el poder y la capacidad de sanar cualquier enfermedad incluso a la distancia insistía, generalmente, en tocar a los enfermos para sanarlos. El tacto no solo es terapéutico, es especial, es afectivo y genera un vínculo que canaliza fuertemente las intenciones de sanar del terapeuta y las de ser sanado del enfermo. La terapia más antigua encaja perfectamente con la concepción más moderna de la medicina, por eso tenía razón Hipócrates al decir: “Los médicos deben adquirir experiencia en muchas cosas, pero sobre todo en anatripsia, el arte de la fricción.”

Resumen

Hemos expuesto la historia del masaje como terapia, demostrando que la humanidad siempre sacó provecho de sus buenos efectos terapéuticos. Explicamos los efectos beneficiosos de la masoterapia en la piel, sistema circulatorio, sistema muscular, sistema osteoarticular, aparato digestivo, sistema nervioso y en el metabolismo del organismo. También desarrollamos cómo ayuda en la curación en más de cuarenta afecciones y en los períodos operatorios. Mencionamos además las especiales aplicaciones que tiene en ancianos, niños pequeños y mujeres embarazadas. Concluimos al final que la ciencia nos demuestra que es innegable que el masaje tenga utilidades terapéuticas.

Ante tan convincentes evidencias, y la situación actual de tanta aceptación hacia el masaje de parte de terapeutas y pacientes; podemos anticipar que la masoterapia será considerada cada vez más como un método terapéutico cardinal y menos como terapia alternativa. El director de la Escuela de Kinesiología y Fisioterapia de la Universidad Nacional de Córdoba, Carlos Sbolci, supo comentar que existen las intenciones de agregar al programa de estudios una materia o un área en una materia que se dedique a las terapias manuales; el hecho de que finalmente una de las más importantes universidades de Argentina entrene a sus alumnos en el arte de los masajes nos revela que esta arma de la curación realmente está teniendo buenos resultados y que ello está siendo reconocido por los profesionales médicos.

Toda la luz de estas afirmaciones nos ayuda a pronosticar que mientras el hombre tenga manos las va a seguir usando para curar a través del contacto; porque funcionó siempre y está funcionando, es muy probable que lo siga haciendo. De igual manera la persona promedio exige mucho menos explicación, aún con tal nube de argumentos todo el aval que nuestros pacientes necesitan para aceptar el masaje como terapia es que les digamos: “Túmbese boca abajo, por favor”.